FICHE DE PRESCRIPTION


Bénéficiaire > Prescripteur référent > MOB 60

Renseignements concernant le bénéficiaire :

Allocations perçues :
. et/ou . . et/ou . . et/ou . . et/ou .


Est-il titulaire du BSR ? Est-it titulaire de l'ASSR ?

A-t-il déjà conduit un cyclomoteur ?


Renseignements concernant le prescripteur :

Motif de la demande :

Utilisation du deux roues :